PRISÃO DE VENTRE ( OBSTIPAÇÃO )

O que é a prisão de ventre ?

É difícil definir prisão de ventre ( obstipação ). A frequência normal de dejecções não será a mesma em Portugal e em África, e também será diferente na população urbana e rural. Considera-se que o número de dejecções pode variar entre entre 3 dejecções por dia e 3 dejecções por semana.
 
Os critérios estabelecidos na reunião de Roma sugerem que na definição da Obstipação além do número - menos de 3 dejecções por semana - seja também considerado obstipado o individuo que em mais de 25% das evacuações tenha: 1- fezes duras ou em cíbalas (cíbalas são fezes duras às bolas)    2- necessite de grande esforço para evacuar   3- sensação de evacuação incompleta   4- sensação de obstrução do ânus e necessite de manobras manuais para conseguir evacuar.

Para além de se considerarem obstipadas pessoas com hábitos intestinais normais, são inúmeros os preconceitos sobre hipotéticos malefícios causados pela retenção das fezes no intestino, a auto-intoxicação, algumas pessoas acreditam mesmo, que haja um envenenamento, do sangue se as fezes permanecem muito tempo no cólon. As purgas recomendadas no passado e hoje, felizmente abandonadas, baseavam-se nessa errada noção de limpeza. As fezes duras são, nisso não há dúvida, causa de Fissura Anal e agravam a hemorragia e a procidência das Hemorróidas.

A prisão de ventre é muito frequente?

Um inquérito na Inglaterra revelou que 29% da população toma laxantes e outro na França revelou que são vendidos por ano 36 milhões de comprimidos laxantes. Sendo difícil de definir a obstipação compreende-se a dificuldade em a quantificar.

A prisão de ventre é uma doença ?:

Não. A prisão de ventre é um sintoma que pode ter múltiplas causas, que pode aparecer em muitas doenças

Quais as causas da prisão de ventre ?

Na maior parte dos casos não se encontra uma causa orgânica que justifique a obstipação e dizemos que a obstipação é funcional ou primária ou idiopática. Os 3 síndromes associados a esta obstipação sem causa orgânica são:
 1- A obstipação do Síndrome do Intestino Irritável
 2- A Obstipação Funcional ou Obstipação simples - sem outros sintomas acompanhantes. É muito frequente esta Obstipação que pode estar relacionada com uma alimentação inadequada - sem fibra -, ou com a vida sedentária ou com uma viagem em que alteramos os horários e os hábitos alimentares ou na gravidez, porque há alterações hormonais e o tamanho do útero comprime o intestino ou a obstipação por perda do reflexo da evacuação: muitas pessoas conseguem controlar a evacuação e condicionar o acto à ingestão dum copo de água, à primeira chávena de café do dia, ao primeiro cigarro da manhã mas há estudos que provam que o bloqueio voluntário e repetido do desejo de evacuar provoca alterações, por vezes definitivas, no desejo de evacuar, a pontos de por mais fezes que se acumulem na ampola rectal não conseguem despertar o desejo de defecar.
 3- A obstipação relacionada com Alterações Funcionais da Defecação seja por Dissinérgia da Defecação, seja por haver uma Propulção Defecatória Inadequada.
      Estas afecções em que não se encontra nenhuma alteração orgânica, em que a observação e os exames são normais representam a maior parte das prisões de ventre e com frequência a correcção é difícil.

Se a prisão de ventre está relacionada com uma causa orgânica, identificável, seja ela uma doença local ou sistémica a obstipação diz-se secundária. As causas principais são:
   1- Do cólon ou ânus: cancro do cólon, estenose causada pela Doença Diverticular, Doença de Crohn, Colite Isquémica, Colite Rádica, Rectocelo, cirurgia anterior, Doença hemorroidária, Fissura Anal, estenose do ânus, Doença de Hirschsprung etc.
   2- Fármacos: alguns anti-ácidos, anti-colinérgicos, anti-depressivos, suplementos de ferro, AINE.
   3- Doenças endócrinas: diabetes, Hipotiroidismo
   4- Doenças metabólicas: Hipocaliémia, hipercalcémia
   5- Doenças sistémicas: Esclerodermia, amiloidose
   6- Doenças neurológicas: Doença de Parkinson, doenças da medula
   7- Doenças psíquicas: depressão, ansiedade mas também as psicoses as neuroses a anorexia nervosa etc.

É necessário ir ao médico ?:

As causas da obstipação são múltiplas e algumas podem ser graves. Se existir algum sinal de alarme devemos ir ao médico quanto antes: 
- se a prisão de ventre apareceu subitamente sem uma causa aparente
- se apesar da dieta rica em fibra a obstipação persiste
- se houver sangue nas fezes
- se estivermos a perder peso

É necessário fazer exames ?:

    Em muito casos o nosso médico poderá não sentir necessidade de pedir nenhum exame. Mas se as perguntas que nos faz lhe deixarem alguma dúvida poderá recorrer a análises ao sangue para ver se temos anemia ou se a nossa tiróide funciona bem. Poderá eventualmente querer saber se estamos a perder sangue nas fezes apesar de não o vermos ( pesquisa de sangue oculto ). Embora o resultado desta pesquisa possa ter um valor reduzido (muito reduzido)  pode ser uma ajuda. Se o julgar necessário o nosso médico poderá pedir um exame endoscópico ( Sigmoidoscopia ou Colonoscopia Esquerda ou Total ) ou um Clister Opaco conforme as facilidades que tiver na realização destes exames. Se existir algum dos sinais de alarme enumerados no item anterior a realização dum destes exames é necessária.
A manometria anorectal e a defecografia podem ser úteis no estudo das alterações estruturais ou funcionais da região anorectal. mas só são efectuadas nos serviços especializados na maior parte dos casos são desnecessário.

Como corrigir a obstipação ?:

Nalguns casos não existe nenhuma prisão de ventre e não é necessário nenhum tratamento. O individuo pensa que tem obstipação e inicia indevidamente um tratamento. Muitas pessoas valorizam aspectos que devem ser considerados normais.

Como atrás ficou dito na maior parte dos casos a obstipação é um sintoma associado a uma Doença Funcional sem gravidade embora possa ser incomodativa. Medidas simples, como fazer uma dieta rica em fibra, com legumes e fruta ou se necessário juntar farelo de trigo, na sopa ou num copo de líquido resolve a obstipação. A fibra aumenta o volume do bolo fecal e estimula os movimentos do intestino. Hoje sabemos que a sua acção é sobretudo sobre a secreção e absorção de água e não sobre a motilidade. Beber mais líquidos é outra medida simples que nos hidrata e diminui a absorção de água no cólon tornando as fezes menos duras. A actividade física poderá ser útil. Se tomamos um medicamento obstipante devemos perguntar ao nosso médico se pode ser substituído por outro.
Se for necessário, se estas medidas simples não resultarem recorremos aos laxantes.

Tudo tão fácil? não. A correcção da prisão de ventre é com frequência muito difícil, não se conseguindo uma correcção eficaz na maior parte dos casos. Requer um empenho grande do médico e do paciente, aquilo que alguns chamam "aliança terapêutica" que por vezes é difícil de conseguir. Muitos doentes têm um elevado grau de frustração porque já consultaram dezenas de médicos e ouviram dezenas de diagnósticos diferentes, já ouviram dizer que o problema é psicológico, que é dos nervos, já experimentaram todas os chás das amigas, das vizinhas e não resolvem o problema e já não acreditam em ninguém.

Há noções que é importante ter em conta:
   - É necessário o empenho do paciente. A medicina não tem nenhum fármaco miraculoso que resolva o problema.
   - Não é obrigatório evacuar todos os dias
   - Deve estabelecer-se uma rotina da evacuação
   - Se existe uma causa corrigível deve tratar-se
   - Deve evitar-se o uso e abuso dos laxantes

REEDUCAR OS HÁBITOS INTESTINAIS E ESTILO DE VIDA
   Procurar ter um horário para evacuar, de preferência depois duma refeição, o que pode tornar-se um reflexo condicionado. O desejo de evacuar deve ser atendido de imediato se possível. Se esse desejo passa, pode voltar só muitas horas depois. A nossas sanitas são pouco fisiológicas. Se colocarmos um banco com cerca de 10 cm debaixo dos pés, conseguimos uma posição mais fisiológica. Beber pelo menos 1 litro de água durante o dia e fazer exercício também pode ser uma ajuda.

AUMENTAR A INGESTÃO DE FIBRA
    As fibras solúveis dos legumes, dos vegetais, da aveia, da cevada são metabolizadas pelas bactérias do cólon e formam um gel lubrificante que incorporado no bolo fecal facilita a sua progressão. As fibras insolúveis do trigo, do arroz, das nozes e alguns vegetais retêm água e aumentam o volume do bolo fecal que vai estimular a motilidade do intestino. A fibra ingerida na dieta dos diferentes povos justifica em parte as diferenças dos hábitos intestinais de região para região e de povo para povo. Um Inglês ingere em 24 horas cerca de 150 gramas de fibra e um Indiano 450 gramas. O farelo de trigo é fácil de arranjar em qualquer supermercado, é barato e aumenta significativamente o volume fecal. Recomenda-se começar com uma quantidade pequena, uma colher de sobremesa, na sopa ou com um líquido, e ir aumentando semanalmente, até se obter resultado sem produzir grande quantidade de gazes. Se as fibras naturais não são bem toleradas pode-se experimentar as fibras medicinais que se adquirem na farmácia: metilcelulose, psílio, plantago, bassorina etc. vendidas entre nós com os nomes comerciais: Agiolax, Agiocur, Normacol, Mucofalk, Infibram, Laxat, Protolax etc. É importante não esquecer que a fibra deve ser acompanhada com generosa ingestão de líquidos e deve ser aumentada pouco a pouco, paulatinamente. A fibra não resolve todos os casos as prisões de ventre e até agrava alguns casos Pode produzir grande quantidade de gaze e ser causa de dor e incomodo. Os indivíduos com gastroparésia, acamados ou sujeitos a restrição de líquidos não devem aumentar a ingestão de fibra.

LAXANTES:

Se as medidas gerais e a dieta rica em fibra não conseguem os efeitos desejados recorremos aos laxantes. Os laxantes revidem-se em 4 grupos

   1- Laxantes expansores de volume - já referidos - ingestão de fibra

   2- Laxantes osmóticos e salinos - entre nós os mais utilizados são a lactulose (Laevolac®, Duphalac®, Colsanac®), o leite de magnésio e a galactose + sorbitol (Importal®), o manitol e glicerina. Estão disponíveis para administração oral e rectal. A sua acção é rápida e, por isso, os utilizamos na fissura anal, ou após cirurgia rectal, ou na gravidez, situações em que pretendemos amolecer de imediato as fezes.

   3- Laxantes emolientes e amolecedores - Parafina líquida - é desaconselhado o seu uso

   4- Laxantes de contacto ou estimulantes: a fenolftaleína, o bisacodilo, a cascara sagrada, o sene, o picossulfato de sódio e o citrato de sódio. Entre nós são muito utilizados sobretudo o sene na forma de chás que se compram na herbanária com os mais variados nomes mas também na forma de comprimidos. Com frequência estes fármacos estão associados num comprimido - Bekunis® (bisacodilo + sene), Caroid® (cascara + sene), Dulcolax® (bisacodilo), Pursenide® (sene), Mucinum®(cascara + sene  + outros) Byl®  (Fenolftaleina + bílis + agar-agar), Doce alívio® ( beladona + fenolftaleina + outros ), Gutalax® (picossulfato de sódio), Microlax (sais de sódio).

Qual o laxante que devemos utilizar? Num inquérito feito a médicos de família nos USA, 60% referiram que os tratamentos da obstipação eram inadequados, e noutro inquérito 47% dos pacientes diziam não estar satisfeitos com o tratamento que faziam.
Antes de iniciarmos um laxante devemos ter a certeza de que a obstipação não é causada por uma doença orgânica que pode ser tratada, nem está relacionada com nenhum fármaco obstipante que poderá ser substituído.

Se depois de tentarmos reeducar o intestino, de fazermos uma dieta rica em fibra e juntarmos suplementos de fibra, farelo de trigo ou fibra sintética, se apesar disso não conseguirmos evacuar, pelo menos três vezes por semana, temos que recorrer a um laxante.

Os laxantes osmóticos quase não são absorvidos e chamam água ao intestino. A lactulose além do efeito osmótico estimula a motilidade. O inconveniente destes laxantes é a produção de gás que pode provocar desconforto ou mesmo dor.

Os laxantes de contacto ou estimulantes são os mais utilizados. As pessoas que dizem recusar-se a tomar medicamentos, que preferem os produtos "naturais" para tratar a obstipação, tomam geralmente um medicamento deste grupo comprado na ervanária sob a forma de chá. O nome é geralmente atractivo e o engano está consumado - santa ignorância. Sobre este grupo de medicamentos  têm-se descrito malefícios que, recentes observações, não têm confirmado: não há provas de que sejam causa de cancro quer intestinal nem de outras partes do organismo. Não há provas de que estes fármacos destruam as terminações nervosas e levem ao chamado "cólon catártico": alterações radiológicas do cólon descritas como uma situação dramática. A observação de doentes tetraplégicos que durante dezenas de anos fizeram laxantes de contacto nunca mostraram estas alterações fantasiosas. O sene e a cascara causam melanosis coli uma alteração benigna e reversível.

Ainda se conhecem mal as funções motoras do intestino. São necessários estudos que permitam conhecer melhor a eficácia e as limitações dos laxantes existentes. É necessário descobrir novos fármacos que acelerem o transito do cólon.

Carlos Carvalheira
c.carvalheira@sapo.pt